얼마 전 건설현장에서 작업 발판 사다리 결함으로 추락사고를 당해 외상성 뇌출혈(지주막하출혈)이 발생한 재해자가 산재요양 중인데도 상담을 요청해왔다.
뇌출혈 수술 후 얼마 지나지 않아 감정기복이 심해지고 부적절한 충동욕구가 생기며 서서히 말이 어눌해지는 등 언어표출의 속도와 흐름에 큰 변화가 생겼다는 것이다.
처음에는 크게 이상할 게 없다고 생각한 재해자는 결국 기질성인격장애를 진단받고 현재는 우울증까지 호소하고 있다. 추락사고로 인한 뇌손상 후 정신장애가 발생한 것이다.
재해자는 기질성인격장애와 우울증에 대한 산재신청이 가능한지 물어봤다. 기질성인격장애와 우울증은 재해자의 업무와 직접적으로 연관돼 발생한 질병이 아니기 때문에 산재승인이 어렵지 않겠느냐는 걱정이 앞서 보였다. 과연 산재처리가 가능할까?
산재보상보험법 제49조 ‘추가상병 요양급여의 신청’에 의하면 산재요양 신청 이후 질병이 추가로 발견되거나 새로운 질병이 발생한 경우에도 산재보상을 받을 수 있다고 정하고 있다. 여기서 ‘추가상병’은 업무와 재해 사이에 직접적인 인과관계가 있는 ‘최초요양상병’과 대비되는 개념이다. 법 조항을 좀 더 구체적으로 살펴보면 다음과 같다.
업무상의 재해로 요양 중인 근로자가 ①그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견돼 요양이 필요한 경우 ②그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 돼 새로운 질병(부작용 등)이 발생해 요양이 필요한 경우 중 어느 하나에 해당하면 그 부상 또는 질병에 대해 요양급여를 신청할 수 있다는 것이다.
다시 위 법 조항에서 제시하는 핵심 키워드 3가지를 자세히 풀어보자. 첫째 업무상 재해로 ‘요양 중’인 근로자에서 요양 중이란 최초 승인된 요양기간 내로 한정되는 것이 아니라 요양의 필요성이 있는 기간도 포함된다는 것이다. 즉 요양종결 후 추가로 발견된 상병 또는 발생한 상병도 추가상병으로 인정한다는 뜻이다.
둘째 ‘추가로 발견되다’의 의미는 요양 중 또는 요양종결 후 업무에 추가로 노출되지 않은 상태에서 추가발견 시기나 발병부위가 최초요양상병의 발병부위 또는 진단시기와 다르더라도 재해 발생원인이 동일한 경우에는 추가상병으로 판단한다는 뜻이다. 즉 동일원인으로 인한 업무상 질병승인에 있어 진단일자가 다르다고 해서 각각 최초요양상병으로 처리하지 않는다는 뜻이다.
셋째 ‘요양이 필요한 경우’란 추가상병을 승인상병과 의학적 인과관계뿐 아니라 요양의 필요성에 대해 의학적 판단이 필요하다는 의미이다. 또 요양의 필요성은 추가상병 신청 또는 결정 당시가 아니라 그 사유가 발생한 날인 진단일 기준으로 판단한다고 밝히고 있다.
그렇다면 추가상병의 신청방법과 근로복지공단의 판단절차는 어떻게 될까?
먼저 재해자는 근로복지공단 홈페이지에서 추가상병 신청서를 다운받아 추가상병 신청사유와 추가상병과 관련해 진료한 의료기관 정보를 기재해야 한다. 또 추가상병 소견서를 의료기관을 통해 발급받아 첨부해야 한다. 여기서 신청서는 재해자 본인이 작성하기 어려우면 대리인에게 맡겨도 된다.
추가상병신청 서류가 준비되면 현재 요양 중인 의료기관 소재지의 근로복지공단 관할지사에 제출하면 된다. 하지만 이미 발생했던 질병이나 부상을 추가로 발견한 경우라면 사업장 관할지사에도 제출해도 된다.
추가상병 신청을 접수한 근로복지공단에서는 신청서 내용을 토대로 재해경위 및 최초 승인상병과 새로운 상병이 어떤 인과관계가 있는지에 대해서 의학적 자문과 심의를 거쳐 추가상병 요양급여 지급여부를 결정한다.
여기서 심의는 근로복지공단 자문의 소견, 즉 의학적 상당인과관계가 있는지 여부가 쟁점이 된다. 따라서 재해발생 이후 추가상병이 발생한 경위를 입증자료 등을 바탕으로 객관적·논리적으로 주장하는 것이 매우 중요하다.
이러한 노력에도 불승인되는 경우가 발생하기도 한다. 이는 대부분 최초요양상병과의 추가상병 간의 인과관계를 제대로 밝히지 못했기 때문이다. 이때는 근로복지공단에 이의신청하거나 행정심판이나 행정소송을 통해서 문제를 제기할 수 있다.
하지만 불승인이 나오면 그 대응은 난이도가 매우 높아 재해를 당한 근로자가 대응하기에는 쉽지 않다. 근로복지공단은 여러 가지 사유로 승인해주지 않는 경우가 많기 때문이다. 따라서 추가상병에 대한 산재보상을 받으려면 처음부터 경험 있는 노무사의 자문을 통해 사건을 진행하는 것이 유리하다.
마지막으로 추가상병 신청이 중요한 이유는 추가된 상병으로 장해진단 과정에서 장해급여가 올라갈 가능성도 있다는 것이다. 따라서 재해자는 추가상병이 발생하면 즉시 근로복지공단에 신청해 치료 및 후유장해에 대한 정당한 보상을 받기를 바란다.
한편 산재보험법 시행령 제45조에 따르면 의료사고, 의료기관 내에서 발생한 부상 또는 질병, 의료기간을 통원하는 과정에서 발생한 사고도 추가상병으로 볼 수 있다고 밝히고 있다.
